Six-month effects of early or delayed provision of an ankle-foot orthosis in patients with (sub)acute stroke: a randomized controlled trial 2017
亜急性期脳卒中患者におけるAFOの早期または遅延提供の6ヵ月間効果：無作為化比較試験 2017
目次
はじめに
AFOは、異常歩行を最小化し、脳卒中後の歩行を改善するために使用されることが多い。AFOが頻繁に使用されているにもかかわらず、脳卒中後に装具を使用した場合、長期的な効果や治療を開始する時期など、臨床的に関連する問題については、未だ回答が得られていない。脳卒中後にAFOを使用した場合の効果を調査した研究のほとんどは、直接的または短期的な効果を報告しており、自立した歩行能力を有する慢性患者を対象としている。3～6ヵ月の長期追跡期間を含む研究では、脳卒中後早期に装具を実際に使用するかどうかは調査されていないが、異なる装具のデザインを互いに比較している、または装具の使用を機能的電気刺激、従来の物理療法、または装具なしと比較している。Wangらは、脳卒中後6ヵ月未満の患者では装具がバランス、歩行速度、ケイデンスを改善したのに対し、脳卒中後12ヵ月以上の患者では効果が最小限であったことを明らかにした。私たちは以前、脳卒中後の2つの異なる時期に装具を提供することの効果を研究するための無作為化比較試験の短期結果を報告した。これは提供後の効果を2週間後に評価したものであった。その結果、早期提供群では遅延群に比べて肯定的な効果がより顕著であることがわかった。このことは、早期提供が有益である可能性を示唆している。
本研究では、無作為化対照試験の6ヵ月間の結果を報告する。我々の第一の目的は、脳卒中後のリハビリテーションにおいて、異なる時期（早期または遅延）にAFOを提供することが6ヵ月間の臨床効果に及ぼす影響を調査することであった。第二の目的は、時期の違いが時間の経過とともに機能改善に影響を及ぼすかどうか、また、歩行の自立性と安全性に関連するレベルに到達するかどうかが2群間で異なるかどうかを調査することであった。その結果、早期の提供がより有益であることが明らかになった。
方法
単一施設での無作為化対照試験を計画した。この研究はTwenteの倫理委員会によって承認され、「Nederlands Trial Register」（番号NTR1930）に登録された。
我々は、オランダ、エンスヘデのRoessingh Centrefor Rehabilitationから片側性の虚血性または出血性脳卒中の被験者を募集した。被験者には、一般的に使用されている3種類の市販の継手なし、後方支柱デザイン、ポリエチレンまたはポリプロピレン製AFOのうち、柔軟性、半剛性、剛性のいずれかが提供された（図1を参照）。
図1. 本研究で使用した3種類のAFO（左から順に）。(1)ポリエチレン製の継手なしで、2つの交差した後輪とオープンヒールを備えた最も柔軟性の高いタイプ、(2)半硬性のポリプロピレン製の継手なしAFOで、2つの交差した後輪とオープンヒールを備えたタイプで、タイプ1に比べて後輪が大きいタイプ、(3)硬質のポリプロピレン製の継手なしAFOで、後方が空いていないタイプ。
装具の種類は、装具の種類は、1週目（初期群）または9週目（遅発群）に選択された。装具の選択に関する詳細な説明は以前に発表したものを参照。ベースライン測定は 両群とも第1週目に装具を装着して行なった。測定方法は、17週目まで隔週で繰り返した。26週目にフォローアップ測定を行った（図2参照）。早期群の被験者には 1週目の測定後に装具を作製し、遅延群では、このような装具を使用しなかった。8週後の９週目の遅延群にもAFOを提供した後、すべての測定は AFOを装着して測定をしている。
包括時に基本データは記録した。第一次アウトカム指標は、快適歩行速度であり、10m歩行テストで評価された。第二のアウトカムであるバランスはBerg Balance Scale、歩行自立度としてFunctional Ambulation Categoriesを使用した。また、歩行能力として6分間歩行テスト、 Timed Up and Go Test、Stairs Test、選択的筋制御等尺性収縮としてMotricity Index下肢を測定した。さらに、RivermeadMobility IndexとBarthel Indexを用いて、日常生活活動中の移動性を評価した。歩くことを含んだすべてのテストは、測定値の時に身体的な支持（FACレベル3は要求しました）なしで歩くことができた者だけ測定した。
データ解析
IBM SPSS Statistics version 19 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA)をデータ解析に使用した。すべての分析における有意水準は、P < 0.05とした。正規性はすべての分析においてShapiro-Wilk検定を用いて確認した。FACが3未満のために歩行テストが実施できなかった場合、10m歩行テストは0.0m/s、6分歩行テストは0mとし、Timed Up and Goテストと階段テストは、これらのアウトカム指標に0秒を使用するとテストのパフォーマンスが無限に速くなることを意味するため、欠損値として扱った。ベースラインデータは平均値（SD）または中央値（四分位間距離（IQR））で示され、適切に検定された。6 ヵ月間の効果は、独立標本 t 検定（正規分布）または Mann-Whitney U 検定（非正規分布）を適宜用いて、26 週目における早期群と遅発群の転帰結果を比較することにより検討した。第1～17週目（隔週で測定）および第26週目のすべての機能検査のデータを用いて、時間的相互作用による群間比較を行うために、二次的な一般化推定方程式分析を行った。歩行の自立性と安全性に関連する臨床的に関連するカットオフポイントに到達した際の生存率分析（対数順位検定）を行い、両群を比較した。結果を表すために1マイナスの生存関数を用いた。カットオフポイントはFAC≧3（：他人の身体的なサポートなしで歩行できる）、Berg Balance Scale ≧45点（：転倒リスクが低下する）、歩行速度≧0.27 m/s（：Perryによって定義されたfunctional walking categoryで「自宅内を自由に歩ける者」）とした。
結果
ベースラインは両群間に有意な差は認められなかった（表1）。図2は、研究を通じた参加者の流れを詳細に示したものである。6名の被験者が脱落した（早期群1名、遅発群5名）。26週目の時点では、いずれのアウトカム指標においても早期群と遅発群の間に有意差は認められなかった（表2）。
図3は、研究期間中のすべてのアウトカム指標について、早期群と遅延群の平均スコア（SE）を示したものである。一般的に、両群とも時間の経過とともに改善している。さらに、初期群では、Motricity IndexとStairs Testを除いて、ほとんどの機能テストで遅延群と比較して、試験開始から11～13週間で良好な結果を示した。Berg Balance Scale（P = 0.006）、Functional Ambulation Categories（P = 0.033）、6分歩行テスト（P < 0.001）では、経時的に有意差のあるパターンが示された。
生存解析の結果を図4に示します。
全被験者が試験期間中にFunctional Ambulation Categories ≧3に到達した（早期群：5週目、遅発群：15週目）。早期群ではすべての被験者がBerg Balance Scaleのカットオフポイントである≧45点、歩行速度のカットオフポイントである≧0.27m/sに到達した（いずれも11週目まで）が、遅発群では3名の被験者がこれらのレベルに到達していないことがわかった。いずれのアウトカムも統計的に有意な結果は得られなかった（Functional Ambulation Categories P = 0.101；Berg Balance Scale P = 0.102；歩行速度 P = 0.183）。
議論
この研究では、最近の脳卒中後のAFOの早期作製と遅延作製を比較して、26週後の機能的転帰に差はないことが示された。しかし、我々は、我々の研究は限られた患者数しか含まれていないため、パワー不足であることを強調しなければならない。患者数が少ないにもかかわらず、時間の経過とともに機能的な改善のパターン、および歩行の自立度と安全性のレベルに到達することに関して、傾向を見いだすことができた。また、早期群は遅延群と比較して、他の被験者の身体的サポートなしで最大10週間早く歩行できるようになった。転倒リスクの軽減に関連するバランスレベルと家庭用歩行に関連する歩行速度は、それぞれ4～6週間早く到達した。これらの差は有意ではなかったが、これらの傾向は、早期に身体的支援を行うことが有益な期間があることを示唆している。このことは臨床家にとって貴重な情報であり、早期に装具を提供することで、より良い結果を得るために重要であることが知られている課題別リハビリテーション運動を、高い反復回数で、意味のある状況で行う能力が高まる可能性があるからである。この研究の重要な強みは、AFOを提供するタイミングを考慮に入れたことである。また、脳卒中後早期の被験者を対象とし、自立した歩行能力がない場合も考慮した。このことは、日常臨床への結果の反映を強化するものである。早期作製が有益な期間があることが示された。これらの結果と一致する観察としてStinearは“主要な結果が脳卒中後≧3か月である場合、初期段階で提供される治療の利点は検出されない可能性がある”と述べた。さらに、様々な理由で6人の被験者が研究（早期1人、遅発5人）から脱落した。我々は、ドロップアウトが介入に関連していたと考えていない。遅延作製の代わりにAFOを作製しなかった対照群を含めることで、介入のコントラストはより大きくなったかもしれない。そうすれば、差を検出する可能性が高くなる。一般化推定方程式分析では、欠落データは「無作為に欠落している」と仮定される。しかし、これは、Timed Up and Go Testおよびstair testの欠落データについてはそうではなかった（FAC＜3または階段を上がれない）。他の選択肢がなかったので、非ランダムな欠落データを含む一般化推定式分析を行うことにしたので、これらの結果は注意して解釈する必要がある。
臨床メッセージ
・脳卒中後にAFOを早期作製した患者は、約12週目には機能的転帰の改善と関連していたが、26週目には有意差は認められなかった。この研究では、6ヵ月後の差を検出する力はなかった。
・早期にAFOを作製した患者では、一般的に動作の自立が早期に進む傾向がみられた。さらなる大規模な試験が必要とされている。
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